Trafik kazası tedavi giderlerini kim öder?

Trafik kazası tedavi giderleri, kazazedenin sosyal güvencesi olup olmadığına bakılmaksızın Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından karşılanır (2918 sayılı Karayolları Trafik Kanunu m.98/1). Bu kural, üniversite hastaneleri dahil tüm resmî ve özel sağlık kurum ve kuruluşlarının sunduğu sağlık hizmetleri için geçerlidir. Sigorta şirketleri bu teminat için belirlenen tutarı SGK’ya aktarır ve aktarımla birlikte bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer.

Kanuni düzenleme

Karayolları Trafik Kanunu m.98, 2011 yılında 6111 sayılı Kanunla değiştirilmiştir. Maddenin bugünkü yapısı şöyledir:

• Trafik kazaları sebebiyle sunulan sağlık hizmet bedelleri, genel sağlık sigortalısı sayılanlar için belirlenen geri ödeme usul ve esasları çerçevesinde SGK tarafından karşılanır (m.98/1).
• SGK, bu kapsama girenler için genel sağlık sigortalılarına sunulan hizmetlere ek sağlık hizmetleri belirleyebilir ve protez ile ortezler için farklı birim fiyat tespit edebilir (m.98/1).
• Trafik kazalarına sağlık teminatı sağlayan zorunlu sigortalarda, primlerin belirli bir oranını aşmamak üzere belirlenen tutar sigorta şirketleri ve Güvence Hesabı tarafından SGK’ya aktarılır. Aktarım ile sigorta şirketlerinin ve Güvence Hesabının bu teminat kapsamındaki yükümlülükleri sona erer (m.98/2).

Sigorta şirketinin sorumluluğu ne zaman devam eder?

Yargıtay 17. Hukuk Dairesi, E. 2014/131, K. 2015/5027, T. 30.03.2015 sayılı kararında, m.98 kapsamındaki tedavi giderleri yönünden sorumluluğun SGK’ya geçtiğini belirtmiştir. Kararda, talep edilen tedavi giderlerinden m.98 kapsamında kalanlar için SGK’nın, bu kapsam dışında kalan giderler için ise sigorta şirketinin sorumlu tutulması gerektiği; bu ayrımın yapılması için SGK’nın davaya dahil edilmesi gerektiği vurgulanmıştır.

Dolayısıyla bir giderin m.98 kapsamında olup olmadığı, kimden istenebileceğini belirler. Bu ayrım somut gider kalemlerine göre yapılır.

Tedavi giderleri dışındaki bedensel zararlar

SGK’nın üstlendiği yükümlülük, sağlık hizmet bedelleriyle sınırlıdır. Türk Borçlar Kanunu m.54’e göre bedensel zararlar özellikle şunlardır:

1. Tedavi giderleri,
2. Kazanç kaybı,
3. Çalışma gücünün azalmasından ya da yitirilmesinden doğan kayıplar,
4. Ekonomik geleceğin sarsılmasından doğan kayıplar.

Bu kalemlerden tedavi giderleri dışında kalanlar m.98 kapsamına girmez. Kazanç kaybı ve çalışma gücü kaybı (iş göremezlik) gibi zararlar, kazaya sebep olan aracın işleteninden (m.85/1), kusurlu sürücüden ve poliçe sınırları içinde zorunlu trafik sigortacısından istenir. Ölüm hâlinde, ölüm hemen gerçekleşmemişse tedavi giderleri ile çalışma gücünün azalmasından doğan kayıplar da zarar kalemleri arasında sayılır (Türk Borçlar Kanunu m.53).

Kanunda düzenlenmeyen konularda Türk Borçlar Kanunu’nun haksız fiil hükümleri uygulanır (2918 sayılı Kanun m.90).

Trafik kazası tedavi giderleri ve belgeler

Tedavi sürecine ait epikriz raporu, reçeteler ve sağlık kuruluşu kayıtları, hem SGK kapsamındaki işlemler hem de diğer bedensel zarar kalemlerinin ispatı bakımından önem taşır. Kalıcı bir sağlık sorunu oluşmuşsa, bunun oranının tespiti ayrıca tıbbi değerlendirme gerektirir.

Zamanaşımı

Kaza nedeniyle yapılan ve m.98 kapsamı dışında kalan giderlerle diğer maddi zararların tazmini talepleri, zararın ve tazminat yükümlüsünün öğrenildiği tarihten başlayarak iki yıl ve her hâlde kaza gününden başlayarak on yıl içinde zamanaşımına uğrar (m.109/1).

Somut olayın özellikleri, özellikle giderin türü ve tedavinin yapıldığı kurum, sorumlunun kim olacağını değiştirebilir.